당뇨망막병증(안과)

당뇨병 환자에서 지속적인 고혈당으로 인해 모세혈관에 손상이 생기고, 이로 인해 망막 전반에 허혈손상이 일어나고, 신생혈관이 발생하여 실명으로 이어지는 대표적인 허혈망막질환입니다.

고혈당은 세포 내에도 고혈당을 유발하여 혈관확장인자의 활성을 감소시키고, 혈관수축인자에 대한 민감도를 증가시키며, 이로 인해 모세혈관 내 압력이 증가하게 됩니다. 또한, 혈관내피성정인자의 생성도 촉진되게 되어 혈관의 누출이 증가하게 됩니다. 이런 고혈당이 오래 지속되면, 차츰 망막혈관의 구조적인 변화를 가져오게 됩니다. 망막혈관내피세포와 혈관주위세포가 세포 자살과 같은 기전으로 소실이 일어나고, 비정상적인 성장인자의 증가는 세포외 기질성분의 과잉생산을 촉진하여 기저막의 비후의 초래하게 됩니다. 이는 망막모세혈관의 폐쇄와 망막의 비관류를 초래하게 되고, 결국 심한 망막허혈이 지속되면, 신생혈관을 생성하게 됩니다. 또한, 혈관내피세포의 치밀결합으로 이루어진 혈액망막장벽의 손상으로 인해, 혈액성분의 누출이 발생하여 망막의 부종과 삼출물의 축적으로 인해 시세포층의 기능손상을 일으킵니다.

당뇨망막병증은 주로 초기에는 증상이 없을 수 있습니다. 심지어 시력을 빠르게 손상시킬 수 있는 황반 부종에서도, 때때로 어떠한 선행 증상이 없는 경우도 있습니다. 하지만, 일반적으로 황반 부종이 있는 사람은 시력이 떨어져서 읽거나 운전을 할 때 어려움을 보일 수 있습니다. 일부 경우에서는 하루 중에서도 시력이 좋아지거나 나빠질 수 있습니다. 초기 질환, 비증식당뇨망막병증 상태에서는 특별한 증상이 없습니다. 그러므로 안저검사를 통해서만 진단을 할 수 있는데, 미세동맥류(혈관이 부풀어 혈액이 차 있는 혈관 이상 상태)이 보일 수 있습니다. 황반 부종은 황반부에서 혈액성분이 누출되는 상태인데, 당뇨망막병증의 어떤 단계에서도 발생할 수 있습니다. 이러한 환자에서는 양안에서의 시력이 다르게 보일 수 있으며, 시야가 흐려지거나 어둡게 보일 수 있습니다. 황반 부종으로 인하여 당뇨망막병증 환자의 10%가 시력을 잃게 됩니다. 빛간섭단층촬영에서 망막의 두께 증가가 관찰됩니다. 그 다음 단계는 증식당뇨망막병증으로, 비정상적인 신생혈관이 발생하게 되는데, 이 혈관들은 쉽게 출혈할 수 있어, 유리체출혈을 형성하여 시력을 떨어뜨릴 수 있습니다. 그 양이 많을 때는, 환자가 빛만 감지할 수 있을 정도로 시력이 떨어질 수도 있습니다.

당뇨망막병증의 진단은 망막에서 특징적인 구조변화를 관찰하여 이루어집니다. 이 변화는 안저검사에서 관찰되는데, 미세혈관류, 망막 출혈, 경성 삼출물, 황반부종 등이 관찰될 때 배경당뇨망막병증으로 부르며, 혈관폐쇄가 더 진행되어 세동맥까지 포함되면 증식당뇨망막병증으로의 진행 가능성이 더 높아져 전증식당뇨망막병증으로 부르는데, 이 때에는 면화반, 망막내미세혈관이상, 염주정맥 등의 소견을 관찰할 수 있습니다. 일반적으로는 이 두 경우를 합쳐서 비증식당뇨망막병증으로 부르고 있습니다. 한편, 광범위한 혈관 폐쇄에 따르는 허혈 상태가 오면, 이에 대한 반응으로 혈관내피세포의 증식이 일어나 신생혈관을 만드는데, 이런 증식이 망막의 내경계막을 넘어 진행되면 증식당뇨망막병증이라고 부릅니다. 안저검사 외에도, 형광안저혈관조영을 통하여 당뇨망막병증의 직접적 원인이 되는 혈관에서의 누출과 혈관폐쇄를 눈으로 확인할 수 있습니다. 빛간섭단층촬영으로는 아주 적은 양의 망막 두께 변화도 파악할 수 있고, 부종의 양을 정량화 하여 숫자로 나타낼 수 있어서 경과나 치료에 따른 변화를 평가하는데 도움이 됩니다.

5-1) 혈당조절 : 대부분의 당뇨병 환자는 혈당을 가능한 한 안전하게 정상범위로 유지하는 집중치료가 필요합니다. 이는 1형 당뇨병, 2형 당뇨병 모두에게 해당이 됩니다. 집중치료는 당뇨전문의, 간호사, 영양사 등의 긴밀한 협조가 절대 필요하며, 시간과 노력, 비용이 많이 필요하나 그 효과가 입증된 만큼, 가능한 한 집중치료로 혈당을 조절해야 합니다. 5-2) 황반부종 : 황반부종은 비증식 단계에서 시력을 잃는 가장 흔하고 중요한 원인이 됩니다. 모든 당뇨병 환자의 약 10%에서 발생하며, 이 중 40%는 황반중심을 침범하고 있습니다. 치료로는 레이저 치료와 유리체강 내 트리암시놀론 주사, 항혈관내피성장인자 유리체강 내 주사 등이 있습니다. 미세혈관류에 의한 국소 부위에는 국소레이저 치료를 하고, 확산누출부위와 모세혈관비관류 부위에는 격자 레이저치료를 합니다. 다만, 황반 중심에 레이저 치료를 하는 것은 부작용이 있을 수 있기 때문에 선택적으로 유리체강 내 주사를 시행합니다. 5-3) 증식당뇨망막병증 :  증식당뇨망막병증이 있는 경우 범망막광응고 치료를 시행하여야 합니다. 유두혈관신생이 심하거나, 유리체 및 망막앞출혈이 있는경우, 홍채혈관신생이나 심한 모세혈관비관류가 있을 때 시행하게 됩니다. 일반적으로 2-3회에 나누어 시행하게 되고, 한 눈 당 1200개에서 1600개정도의 레이저 응고반을 만들게 됩니다. 5-4) 유리체절제술 : 흡수되지 않는 유리체출혈, 견인망막박리, 황반 앞 출혈, 유리체 혼탁이 있는 홍채혈관신생, 황반부종, 유리체망막견인 등의 경우 유리체절제술을 시행하게 됩니다.

국내의 보고에 의하면 당뇨병 환자의 36.1%의 당뇨망막병증 빈도를 보고하였으며, 이중 증식당뇨망막병증이 11.1%를 차지하였습니다. 당뇨병의 유병기간 이외에 당뇨망막병증의 발생과 진행에 영향을 끼치는 요인으로는 만성 고혈당증, 고혈압, 임신, 사춘기, 신장질환, 고지혈증 등이 있습니다. 당뇨망막병증에 대한 사춘기의 영향은 이 시기에 일어나는 성장호르몬 등의 현저한 호르몬 변화에 의한 것일 수 있습니다. 합병증으로는 가벼운 시력 저하에서 부터 실명까지 다양한 형태로 나타날 수 있습니다.

제 1형 당뇨병을 처음으로 진단 받은 경우 보통 첫 5년간은 당뇨망막병증이 없으므로 초기 안과 검사는 당뇨 진단 5년내에 시행하면 됩니다. 그러나 제 2형 당뇨병의 경우 정확한 발병시기와 유병기간을 알 수 없으며 당뇨병을 처음 진단받을 때 이미 망막병증이 동반될 수 있으므로 처음 당뇨병 진단 시에 반드시 안과검사를 받도록 합니다. 모든 당뇨병환자에서 당뇨망막병증의 임상소견이 없더라도 적어도 1년에 한 번 안과검사를 시행해야 합니다. 일반적으로 가벼운 비증식당뇨망막병증은 6-12개월 간격, 중등도 비증식당뇨망막병증은 4-6개월 간격, 심한 비증식당뇨망막병증은 2-4개월 간격으로 추적관찰을 시행하며, 황반부종이 있을 경우나 증식당뇨망막병증은 2-4개월 간격으로 주의 깊게 관찰합니다. 사춘기와 임신 동안에는 당뇨망막병증의 발생과 진행이 촉진되므로 주의 싶은 관찰이 필요합니다. 임신할 경우에는 임신 전 혹은 첫 3개월의 초기에 안과 검사를 받도록 하고, 그 이후 상태에 따라 1-2개월 마다 검사하며, 출산 3개월 이내에 추적관찰을 시행합니다.