욕창(내과)

우리 몸의 어느 부위든 지속적인 또는 반복적인 압박이 주로 뼈의 돌출부에 가해짐으로써 혈액순환이 잘 안 되어 조직이 죽어 발생한 궤양(염증이나 괴사로 인해 그 조직 표면이 국소적으로 결손 되거나 함몰된 것)을 욕창이라고 합니다. 이러한 증상의 공통적인 원인이 압박인 탓에 보다 적절하게는 압박궤양이라고 부릅니다.

압박궤양은 의식이 없는 환자, 뇌신경이나 척수신경 손상이 있는 환자, 위중한 환자, 노인 환자, 만성 질환을 앓고 있는 환자, 만성적으로 쇠약해 있는 환자, 침대에 누워지는 환자 등에서 잘 생깁니다. 이러한 환자는 장시간 동일한 체위로 있어도 압력을 받는 곳에 불쾌감을 느끼지 못하며, 불쾌감을 느낀다 해도 환자 자신이 체위를 바꿀 기력이 없기 때문에 압력에 의한 손상을 입기 쉽습니다. 압박궤양은 크게 압박과 쏠리는 힘에 의하여 발생합니다. 압박에 의한 궤양은 뼈 돌출부에 오랫동안 압박을 줄 때 연조직의 혈액순환이 부족해지고 작은 혈관에 혈전이 생겨 조직이 괴사, 즉 죽게 됩니다. 압박궤양은 뼈가 튀어 나온 부위에서 가장 가까운 곳의 깊은 곳에 있는 조직에서 시작되며 피부 표면에 꼭지점을 갖는 원뿔 모양의 궤양을 초래하게 됩니다. 따라서 피부 표면에 보이는 궤양은 괴사된 조직의 일부분일 뿐입니다. 피부 위에서 쏠리는 힘이 발생하면 뼈를 덮고 있는 피부가 뼈 위에서 미끄러지게 됩니다. 이때 근육을 덮고 있는 막(근막) 사이의 당기는 힘으로 인해서 작은 혈관들이 접히고, 당겨지거나 찢어져 궤양이 일어나며 이러한 궤양이 세균이 자라 감염될 경우 궤양은 악화됩니다. 실제 환자를 침대에서 이동시키기 위해 침상 머리 쪽을 조금만 올려도 천골(엉치뼈) 위의 피부가 미끄러져 천골 부위의 얕은 근막과 깊은

압박에 의해 조직에 산소 공급이 부족해지면 처음에는 피부가 벌겋게 부어 오릅니다. 압력이 해소되면 바로 원상태로 회복되지만 압력이 지속되고 반복되면 혈액순환 장애가 생겨 조직에 돌이킬 수 없는 변화가 초래됩니다. 그래서 물집이 생기고 벗겨지며, 피부 밑 지방이 괴사되어 딱딱해지며, 가느다란 혈관은 혈전증으로 막히게 됩니다. 죽은 피부는 딱딱해지고 검은색의 괴사딱지(가피)로 변하게 되며 근육세포 또한 괴사가 진행됩니다. 괴사된 조직이 떨어져 나가면 그 자리가 큰 궤양 형태가 되는데, 궤양의 얕은 층보다 깊은 층이 더 널찍하여 마치 주머니 모양입니다.

의식이 없는 환자, 뇌신경이나 척수신경 손상이 있는 환자, 위중한 환자, 노인 환자, 만성 질환을 앓고 있는 환자, 만성적으로 쇠약해 있는 환자, 침대에 누워 지내는 환자 등 압박 궤양이 발생하기 쉬운 환자에서 압박이 가해지는 부위를 잘 관찰하는 것이 중요합니다. 그 부위에 피부가 벌겋게 부어오르거나 물집이 생기고 벗겨지거나 괴사된 피부가 있거나 궤양이 있으면 압박 궤양을 의심해 볼 수 있습니다. 압박궤양이 있는 부위에서 심한 냄새가 나거나 고름이 나올 경우 감염이 동반되었을 가능성이 있습니다. 압박궤양은 일반적으로 의사가 눈으로 보거나 손으로 만지는 이학적 검사를 통하여 진단할 수 있습니다. 감염이 의심될 경우 고름이나 조직의 균배양 검사를 실시하여 감염의 원인이 되는 세균을 알아볼 수 있습니다. 뼈가 감염되어 만성 골수염의 가능성이 있으면 자기공명영상(MRI)이나 뼈의 조직 검사가 진단에 도움이 됩니다. 패혈증이 의심되면 그에 합당한 내과적 검사가 필요할 수 있습니다.

압박궤양의 치료는 외과적 치료를 하지 않아도 치유가 가능하리라고 생각되면, 비수술적인 치료를 하는 것이 현명합니다. 수술적 평가나 수술을 준비하는 동안에 궤양이 의미 있게 치유가 되고 있다면 비수술적인 치료를 할 수 있습니다. 다른 내과적 문제 때문에 수술적 교정을 선택할 수 없는 환자에 있어서는 압박을 피해주고, 감염을 치료하고 소변, 대변에 의한 상처의 오염을 막고, 영양 상태를 개선시킴으로써 성공적인 궤양 치유를 이룰 수 있거나, 혹은 더 이상 진전이 되지 않는 안정된 상처를 최소한 유지할 수 있게 됩니다. 최근 들어 진공 폐쇄 드레싱(vacuum assisted closure, VAC)처럼 결손 부위에 음압을 이용하여 삼출물(진물, 고름)을 흡입하면서 육아 조직의 생성을 촉진시키는 방법들이 널리 이용되고 있습니다. 수술적 치료는 비수술적 치료로 치료할 수 없을 때 시행합니다. 압박궤양에 대한 수술적 치료는 궤양 전부를 제거하고, 감염된 뼈를 제거하고 돌출된 뼈를 다듬어 주며, 창상의 봉합은 건강한 조직을 이용해 닫아줍니다. 이 조직은 뼈에 적당한 지지력을 제공할 수 있고 내구성이 있어야 합니다. 욕창의 위치, 크기, 깊이와 전에 시행했던 수술 방법에 따라 수술 방법이 결정되고 창상 봉합에 사용되는 방법에는 단순 봉합, 피부 이식, 국소 피판, 유리 피판이 있습니다. 단순 봉합은 궤양이 작을 경우 양쪽의 정상조직을 당겨서 봉합하는 것이고, 피부이식은 궤양이 육아조직으로 완전히 차게 되면 다른 곳의 피부를 이식하는 것을 말합니다. 국고피판술은 주변의 여유 있는 피부 조직을 한 덩이로 만들어 옮겨서 궤양을 재건하는 것이고, 유리피판술은 주변이 아니라 먼 곳의 여유 있는 피판을 옮겨오는 것입니다. 수술 후에는 수술 부위에 압박을 주지 않도록 하며 분뇨에 오염되지 않도록 관리하고 배액은 약 14일간 유지해둡니다. 수술 전후로 패혈증을 예방하기 위해 항생제를 투여합니다. 수술 부위는 2~3주간은 압박을 허용해서는 안 됩니다. 수술 후 4주가 되면 수술 부위에 체중 부하를 하루에 5~10분간씩 점차 늘려가면서 적응시킨 후 6주 후에는 2시간으로 압박 시간을 늘려갑니다.

압박궤양의 자연 치유과정은 궤양의 밑바닥에서는 새로 살아 있는 조직(육아조직)이 자라 올라오며, 궤양의 가장자리의 정상 피부에서는 상피세포가 이동하여 궤양에서 생긴 육아조직이 상피세포로 덮이는 과정을 밟습니다. 궤양이 작고 전신 상태가 양호한 경우에는 이 과정으로 상처가 치유되나, 궤양이 크고 전신 상태가 불량한 경우에는 상처가 치유되지 않고 오히려 상처를 통해서 혈색소와 영양분을 잃어 빈혈과 저단백증이 되어 악순환을 거듭하면서 상처 치유가 지연됩니다. 궤양 부위가 감염되면 조직 괴사가 광범위하게 되며, 근막이나 관절주머니가 감염되면 근막염이나 화농관절염이 발생하며, 근육과 뼈에 파괴가 심하여 만성 골수염이 될 수 있으며, 전신으로 퍼질 경우에는 패혈증으로 사망하는 수도 있습니다. 압박궤양의 수술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 혈종, 장액종, 창상 감염, 피판(궤양을 재건하기 위해 피부조직을 한 덩이로 만들어 옮긴 것)의 일부가 죽는 피판 괴사, 재발 그리고 만성 궤양에서는 악성 변화가 올 수 있습니다. 이 중 장기적인 관점으로 볼 때 압박궤양의 재발이 가장 많이 발생하는 합병증입니다. 그 원인은 압박궤양을 초래한 만성적인 문제가 개선되지 않고 존재하고 있기 때문입니다.

압박을 피하기 위해서 적어도 2시간에 한번은 체위를 바꾸는 것이 좋으며, 영양 결핍이 생기지 않도록 주의합니다.

압박의 제거가 치료 및 예방에 매우 중요합니다. 압박을 피하기 위해서는 적어도 2시간마다 체위를 바꾸어 장기적인 압력을 피해야 합니다. 환자가 앉아 있을 때는 쏠리는 힘을 줄이기 위해 비스듬히 앉는 것보다는 의자 면에 수직으로 앉는 것이 조직의 손상을 줄이게 됩니다. 의자에 앉아 있는 환자는 매 시간마다 체위 변경을 시행하고, 스스로 체중 이동이 가능한 환자는 매 15분마다 체위 바꿔주도록 합니다. 쿠션이나 공기 또는 물 매트리스 등 압력을 제거하기 위한 장치의 도움을 받을 수 있습니다. 또 압력궤양 예방을 위한 침상을 사용함으로써 어느 한 곳에 미치는 압력을 최소화하여 환자의 체중에 의한 압력을 전신에 골고루 분산시킬 수 있습니다. 환자의 영양 상태가 압박궤양의 예방과 치료 과정에 있어서 중요합니다. 환자의 식사는 고단백질, 고칼로리, 철분, 비타민 등이 영양소가 풍부한 식사를 해야 합니다. 심한 상처를 가진 환자는 건강한 성인의 3~4배에 달하는 단백질(135g/일)이 필요하며, 고칼로리 음식을 섭취해야 합니다. 광범위한 압력 궤양을 가진 중환자는 하루에 비타민 C 1,000mg을 필요로 합니다. 그러므로 영양 관리에 각별히 신경을 써야 합니다. 수술에 적합한 상태를 유지하기 위해서는 전신 상태가 양호해야 하고 빈혈과 저단백증이 없어야 합니다.