파킨슨병(신경과)

느린 운동, 정지시 떨림, 근육 강직, 질질 끌며 걷기, 굽은 자세와 같은 파킨슨 증상들을 특징으로 하는 진행형 신경 퇴행성 질환입니다. 간의 중앙에 존재하는 뇌흑질의 도파민계 신경이 파괴됨으로써 움직임에 장애가 나타나며 도파민은 뇌의 기저핵에 작용하여 우리가 원하는 대로 몸을 정교하게 움직일 수 있도록 하는 중요한 신경전달계 물질입니다. 파킨슨병은 주로 노년층에서 발생하는 질환으로 연령이 증가할수록 이 병에 걸릴 위험은 점점 커지게 됩니다. 발생빈도는 인구 1,000 명 당 1명 내지 2명 정도로 알려져 있으며 60세 이상의 노령층에서는 약 1%, 65세 이상에서는 약 2%정도가 파킨슨병을 앓고 있습니다.

파킨슨 증후군은 신경퇴행성 질환들과 2차성 질환으로 나뉩니다. 신경퇴행성 질환들은 주로 이상 단백이 신경세포에 쌓여서 신경세포가 괴사하여 발생하게 되는데, 여기에는 파킨슨병, 진행성 핵상마비, 다계통 위축증, 루이소체 치매, 피질기저하 변성과 같은 병들이 포함됩니다. 이 중에 가장 흔한 것은 파킨슨병으로 파킨슨병을 제외한 진행성 핵상마비, 다계통 위축증, 루이소체 치매, 피질 기저하 변성과 같은 병은 파킨슨 증상 외에도 치매, 자율신경계 장애, 눈 움직임의 장애 등 다른 추가 증상을 보입니다. 이 때문에 파킨슨병 외에 다른 종류들을 비전형적 파킨슨 증후군(Atypical Parkinsonism, 또는 Parkinson Plus Syndrome)이라고 부릅니다. 진행성 핵상마비(progressive supranuclear palsy)는 노인층 남성에게서 나타나는 뇌간(brain stem), 기저핵(basal ganglia) 및 소뇌의 퇴행성 질환으로 파킨슨병의 증상과 매우 동일하게 나타나게 되나 특징적으로 안면마비가 발생하며, 휴식성 손떨림(resting tremor)은 보이지 않습니다. 또한 샤이 드래거 증후군(Shy-Drager Syndrome) 역시 퇴행성 신경장애의 질환으로 파킨슨병의 증상이 나타나며, 특징적으로 심각한 자율신경 실조증(autonomic dysfunction)이 보이게 됩니다. 2차성 파킨슨 증후군은 이상 단백의 침착이 아닌 다른 이유로 파킨슨 증상이 생기는 경우를 가리키는데 여기에는 뇌졸중, 일산화탄소 중독, 일본뇌염, 약물 중독, 외상 등이 포함됩니다. 파킨슨 증상을 야기하는 약물들로는 신경이완제(neuroleptic)인 chlorpromazine, haloperidol, perphenazine 등이 있으며, 그 외 metoclopraide 와 resperpine이 있습니다. 다만 뇌졸중의 경우 뇌졸중이 한 번 생겼다고 파킨슨 증상을 보이는 예는 적으며, 보통 여러 번 반복된 다음에 발생하게 됩니다. 또 뇌졸중이 생긴 바로 다음에는 파킨슨 증상이 없다가 시간이 꽤 경과한 다음에 생기는 경우도 많습니다. 연간 620만명이 파킨슨병 진단을 받고, 11만7천명이 파킨슨병으로 사망하고 있습니다.

파킨슨병은 전체 환자의 5~10%만 유전에 의해 발생합니다. 그 외 대부분은 특발성입니다. 파킨슨병의 환경적 요인에 대한 연구에서는 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine(MPTP), 살충제(로테논, 파라콰트), 중금속(망간, 납, 구리), 일산화탄소, 유기 용매, 미량 금속 원소 등의 독소 노출, 두부 손상 등의 요인을 파킨슨병의 발병 원인으로 지적하였습니다. 뇌흑질의 도파민계 신경이 파괴되는 원인은 아직 정확하게 알려지지 않았습니다. 환경 독소, 미토콘드리아 기능 장애, 불필요한 단백질 처리 기능 이상 등이 이를 유발한다는 가설이 있습니다. 일부 파킨슨 환자는 파킨슨병의 가족력이 있는 경우가 있고 이러한 가족들 중 일부에서는 유전자 이상이 발견되기도 하였으나, 대부분의 환자에서는 가족력 및 뚜렷한 유전자 이상 없이 파킨슨병이 발생하며, 환경적 영향이나 독성물질이 파킨슨병의 발병 원인이 된다는 연구 결과도 있으나, 대부분의 파킨슨병 환자에서는 아직 파킨슨병의 발병 원인을 알 수 없습니다.

파킨슨병에 걸리면 운동 증상과 비운동 증상이 모두 나타날 수 있고 다양한 증상이 나타나게 됩니다. 주 증상은 서동증(운동 느림), 안정 시 떨림, 근육 강직 등의 운동장애입니다. 파킨슨병은 적절한 치료를 받지 않으면, 운동장애가 점점 진행하여 걸음을 걷기가 어렵게 되고 일상생활을 전혀 수행할 수 없게 되기도 합니다. 파킨슨병은 왼쪽 또는 오른쪽 어느 한쪽에서 먼저 시작되는 경우가 많아 환자들이 보행 시 한쪽 팔을 덜 흔드는 것이 관찰되는 경우가 많습니다. 안정 시 떨림(resting tremor)는 힘을 빼고 있는 팔에서 규칙적인 떨림으로 나타나며 초기에는 본인은 손떨림을 인지하지 못하는 경우도 있습니다. 팔을 들거나 손으로 물건을 잡으면 즉시 떨림이 없어지는 경우가 많습니다. 일반적으로 사람들이 보행 시에는 팔에 힘을 빼고 있기 때문에, 보행 시에 안정 시 떨림이 관찰되는 경우도 많습니다. 또한 많은 환자들에서 자세가 구부정해지고 걸음의 보폭이 좁아져 종종걸음이 생깁니다. 병이 더 진행하는 경우 균형장애가 발생하여 자주 넘어지게 됩니다.파킨슨병은 아주 서서히 시작되어 조금씩 진행되기 때문에 언제부터 병이 시작됐는지 정확하게 알기 어렵습니다. 파킨슨병의 3가지 중요한 특징적인 증상(서동증, 안정 시 떨림, 근육 강직)이 나타나기 수년 전부터 다른 막연한 증상들을 호소하는 환자들이 많습니다. 즉 계속되는 피곤함, 무력감, 팔다리의 불쾌한 느낌, 기분이 이상하고 쉽게 화내는 등의 증상들이 나타날 수 있습니다.걸음걸이나 자세가 변하고 얼굴이 무표정해지는 것을 먼저 느낄 수도 있고, 우울증, 소변장애, 수면장애 등의 증상이 나타나기도 합니다. 그밖에 뒷목이나 허리의 통증 등이 초기에 나타날 수 있고, 글씨를 쓸 때 글자의 크기가 점차 작아지거나 말할 때 목소리가 작아지는 것을 이유로 병원을 찾는 경우도 있습니다. 또 걸을 때 팔을 덜 흔들고 다리가 끌리는 느낌 등으로 병원을 방문하여 파킨슨병을 발견하는 경우도 있습니다.위에서 설명한 바와 같이 파킨슨병에서 주로 나타나는 증상들은 운동기능과 관련된 것들이 많습니다. 하지만 이외에도 다른 계통의 이상 증상들이 자주 동반됩니다. 이러한 증상을 비운동성 증상이라고 부릅니다. 비운동성 증상에는 자율신경계 증상(기립성 저혈압, 소변장애, 성기능 장애), 위장관 장애(침 흘림, 삼킴 장애, 변비), 인지기능 장애(경도 인지 장애, 치매), 우울, 불안, 충동 조절 장애, 정신과적 증상(환각, 망상), 수면장애(렘수면 장애, 불면증, 낮 동안의 졸림), 통증, 피로, 후각 장애 등이 있습니다.

파킨슨병 하면 대체로 휴식성 손 떨림(resting tremor)을 떠올리지만 손 떨림이 없는 경우도 많이 있습니다. 거의 항상 나타나는 증상은 느리고 폭이 작은 동작(서동증)입니다. 참고로 손떨림이 질병의 우세적인 증상으로 나타나는 환자의 경우, 서동증(bradykinesia)이 우세적인 증상으로 나타나는 환자에 비해 예후가 더 좋다고 합니다. 도파민의 부족으로 운동피질이 제대로 자극되지 않아서, 파킨슨병 환자들의 동작은 대부분 폭이 줄어들게 됩니다. 걸을 때 보폭이 줄어들고, 글씨도 계속 쓰다보면 처음에 비해서 크기가 줄어드는 것을 볼 수 있습니다. (micrographia) 얼굴의 근육들도 덜 움직이게 되어 표정이 무표정해지게 됩니다. 이 때문에 파킨슨병 환자들 중에는 우울증으로 먼저 치료를 받는 사람들이 꽤 있습니다. 얼굴 표정이 줄어들면서 입이 저절로 벌어지는데, 이 때문에 자기도 모르게 침이 흐르기도 합니다. 목소리의 크기도 줄어들게 되고 자고 있다가 몸을 잘 뒤척이지 못하기 때문에 자는 것이 불편하다는 사람도 있습니다. 또한, 알파 시누클레인은 뇌세포 안에서 뭉쳐져서 유리질봉입체(hyaline inclusion)인 루이소체(Lewy bodies)를 만들게 됩니다. 이게 뇌세포를 괴사시키면서 치매 증상으로 이어지는 것이 루이소체 치매입니다.알파 시누클레인 침착이 아직 뇌의 아래쪽에만 있을 때에는 위에 적은 대로 아무 증상이 없는 경우가 많습니다. 청반(locus ceruleus)과 그 주변의 손상으로 인해서 렘 수면 장애(REM sleep behavior disorder)를 보일 수 있고, 후각 피질의 손상으로 냄새를 잘 못 맡는 경우가 있습니다. 렘 수면 장애가 생기면 자고 있을 때 꿈의 행동을 실제로 팔다리를 움직여가며 하게 되어서 과격한 잠꼬대로 보일 수 있습니다. 다만 이 증상들이 파킨슨병에서 많이 나타나는 것은 사실이지만, 이것만 있다고 해서 파킨슨병이 있다고 할 수는 없습니다. 선천적으로 냄새를 잘 못 맡을 수도 있는 것이고, 렘 수면 장애를 일으킬 수 있는 다른 원인도 많이 있기 때문입니다. 알파 시누클레인에 의한 신경 퇴행이 지속되면서 모든 증상은 시간이 갈수록 나빠지게 됩니다. 처음에는 한 손에만 증상이 있다가 반대편 손에도 증상이 생기고, 걸음이 단순히 느린 것에서 균형을 잡기 어려워집니다. 걷고 있으면 몸은 앞으로 계속 가는데 발이 쫓아가질 못해서 종종걸음을 치다가 넘어지는 일이 생기게 됩니다. 말기에는 극단적인 운동장애 때문에 침상에서만 누워서 생활하게 되기도 합니다. 운동증상 뿐 아니라 대뇌피질까지 손상되는 단계에 이르러서는 인지 기능 저하, 환시, 자율신경계 장애 등과 같은 증상도 발생하게 됩니다. 특히 인지 기능 장애의 경우 일반인에 비해 그 빈도가 현저히 높으며, 치매가 생기는 환자로 범위를 제한해도 그 발생률은 정상인의 2배가 넘습니다. 그 외 삼킴곤란(dysphagia), 구음장애(dysarthria) 등이 보이며, 자율신경 실조증(autonomic dysfunction)으로 인한 기립성 저혈압(orthostatic hypotension), 변비 및 다한증이 나타나기도 합니다. 다만 발병에서 말기 증상까지 진행하는 경과는 약을 먹느냐, 아니냐에 따라 완전히 달라진다. 파킨슨병에 대한 약물이 발견되지 않았던 시절에는 파킨슨병은 루게릭병과 거의 같은 수준의 비극이었지만 1940년대부터 레보도파가 개발되고 이를 먹을 수 있는 제형으로 개발하면서 현재는 루게릭병은 고사하고 치매보다도 경과가 양호해졌습니다. 또한, 2009년에 영국에서 조사된 보고를 보면 파킨슨병 환자들의 수명은 정상인의 수명에 비해 불과 몇 개월 정도 작은 수준입니다. 미국 미국질병통제예방센터 분과 위원회에서는 "파킨슨병으로 인해 수명이 줄어든다는 증거는 없다"라고 발표하기도 했습니다.

파킨슨병을 확진할 수 있는 검사는 따로 없습니다. 전문의의 진찰 소견이 가장 중요한 진단법입니다. 뇌 자기공명영상(MRI)이나 뇌 PET 촬영 등이 진단에 도움이 됩니다.   파킨슨 증후군이나 이차성 파킨슨증은 파킨슨병의 사촌으로도 불립니다. 파킨슨병은 이 질병들과 구별해야 합니다. 파킨슨 증후군은 진행성 핵상 마비, 다발성 신경계 위축, 피질기저핵 변성, 루이소체 치매의 증상을 보입니다. 이차성 파킨슨증은 약물 유발성 파킨슨증, 혈관성 파킨슨증, 정상압 뇌수두증, 뇌종양, 독성 물질의 원인에 의해 부차적으로 발생한 것입니다.

파킨슨병의 치료 원칙은 약물 치료 및 운동 치료입니다.  7-1) 수술 치료 뇌 심부 자극술은 뇌 안에 뇌조율기라는 의료기기를 이식하는 외과적 치료이면서 전기치료의 일종입니다. 심부 자극기는 파킨슨병 자체를 치료하지는 못하지만, 증상을 조절하여 환자의 삶의 질 개선에 영향을 줍니다. 약물로 증상이 조절되지 않는 파킨슨 환자 또는 약물이 심각한 부작용이 있을 때 심부 자극기가 적용됩니다. 뇌 세포의 생리학적인 관점에서 심부 자극기의 직접적인 영향은 논란의 여지가 있으나, 뇌 특정 부위에 전기적 자극을 유발하여 증상을 완화시키거나, 파킨슨 약물에 의한 부작용을 직접적으로 감소시켜 약물 투여 농도를 줄이거나 적절한 용량을 조절할 수 있도록 역할을 하게 됩니다. 7-2) 약물 치료 항파킨슨 제제에는 레보도파, 도파민 효현제, 모노아민산화효소억제제, 아만타딘 등의 약제가 있습니다. 레보도파 제제가 가장 효과적입니다. 그러나 장기간 도파민 제제를 사용하면 몸이나 얼굴을 불수의적으로 흔드는 이상 운동증 등의 후기 운동 합병증이 발생할 수 있습니다. 이 경우 뇌심부 자극술이라는 수술적 치료 방법을 고려할 수 있습니다. 그 밖에 여러 가지 약물이 계속 개발되고 있습니다. 파킨슨병의 진행을 억제시키는 MAO 억제제(rasagiline, selegiline)나 글루타민 대사를 이용한 이상운동증 억제제 등이 개발되고 있습니다. Selegiline은 MAO B 효소의 활동을 억제시켜 레보도파의 대사를 줄이고 도파민의 활동성을 증가시키는 역할을 합니다. 주로 질병 초기에 쓰이게 되며, 증상을 완화시키는데 어느 정도 효과가 있습니다. 질병 말기에 레보도파를 대체하는 약으로도 쓰이지만 효과는 레보도파와 도파민 효현제보다 떨어집니다. 부작용으로는 기립성 저혈압, 두통, 불면증, 구역질, 구토, 발진 등이 알려져 있습니다. 그 외, Amantadine이란 약물은 가벼운 파킨슨병의 치료제로 쓰이게 되며, 주로 이상운동증의 치료로 쓰입니다. 항콜린제 계열인 Trihexyphenidyl 및 benztropine은 특히 손떨림이 우세적인 증상으로 나타나는 파킨슨병 환자에게 특히 효과가 좋다고 합니다.  7-3) 줄기세포 최근에는 태아의 줄기세포를 이식해서 파괴된 흑색질을 복원하려는 치료법이 개발 중입니다. 만약 성공한다면 증상 발전을 지연시킬 뿐인 레보도파 치료법보다 항구적인 근본 치료가 될 수 있을 것으로 기대하고 있습니다. 7-4) 운동 치료 파킨슨병은 활동력을 떨어뜨리고 자세 변형을 유발합니다. 고개가 앞으로 쏠리고 어깨와 등이 둥글게 구부러집니다. 이 때문에 몸을 곧게 펴는 뻗기 운동이 도움이 됩니다. 근력 운동을 강화하면 몸이 느려지고 뻣뻣해지더라도 이동성 및 기능을 유지하는 데 많은 도움을 줍니다. 파킨슨병 환자는 진행성 장애와 상관없이 신체 활동 기능을 유지하기 위해 운동이 매우 중요합니다. 운동을 지속적으로 해야 합니다.

파킨슨병 환자는 다음과 같은 약물을 꼭 피해야 합니다. - 소화제 ① 맥소롱(Metoclopramide) : 맥페란(Macperan), 레글란(Reglan) ② 레보프라이드 : 레보설피아이드, 설피라이드, 레보프랜 등 레보프라이드는 위장관 운동을 항진시키는 약물입니다. 우리나라에서 아주 흔하게 처방되는 약물이므로, 각별히 주의해야 합니다. 특히 소화불량이나 관절염에는 신경과가 아닌 다른 과에서 이 약물을 처방하는 경우가 매우 많습니다. 따라서 파킨슨병 환자가 파킨슨병 이외의 증상(소화기 계통, 관절염, 요통 등)으로 병원을 찾을 때는 레보설피라이드를 함유한 약물은 절대 금기라고 미리 말해야 합니다.   - 안정제 : 할로페리돌(Haloperidol), 퍼페나진(Perphenazine)

대부분의 파킨슨병 환자는 서서히 병의 증상이 나타납니다. 증상이 더 이상 악화되지 않고 초기의 상태를 계속 유지하는 경우도 일부 있지만, 파킨슨병 자체가 완전히 없어지는 경우는 없습니다. 파킨슨병의 증상이 악화되는 속도는 사람마다 차이가 있지만 대개 매우 느리게 진행하므로 대부분의 환자들은 적절한 치료를 받으며 오랜 기간 동안 큰 불편함 없이 일반적인 사회활동을 할 수가 있습니다.파킨슨병이 아주 심해져도 파킨슨병 자체로 사망하지는 않고, 파킨슨병의 증상으로 인한 내과적인 합병증(폐렴, 욕창, 요로감염 등)이 발생하여 사망합니다. 약물치료에도 불구하고 도파민 신경세포의 변성은 서서히 진행하므로 처음에 시작하였던 약물치료가 어느 시점에서는 효과가 떨어져 새로운 문제들이 나타나게 되는데, 이러한 경우 약물의 용량을 변화시키거나 약물의 종류를 바꾸어 문제를 해결하게 됩니다. 즉 파킨슨병의 치료는 한 번 처방으로 끝나는 것이 아니라 환자의 상태에 따라서 수시로 바꾸어야 합니다.따라서 정기적으로 신경과 전문의를 방문하여 현재의 상태를 상담하고 가장 적절한 치료 방법을 환자와 의사가 같이 찾아나가는 것이 이 병을 극복하는 최선의 방법인 것입니다. 파킨슨병에서의 사망률에 대해서는 아직까지도 정확한 연구가 없으나, 대개의 파킨슨병 환자에서 기대 수명은 파킨슨 병이 없는 사람들과 큰 차이가 없거나 약간 짧은 것으로 알려져 있습니다.

파킨슨병 초기부터 지속적인 운동을 하는 것이 매우 중요합니다. 운동을 꾸준히 하는 환자들이 장기적으로도 좋은 경과를 보이는 것으로 알려져 있습니다. 운동은 스스로 하는 운동도 좋고, 혼자서 운동이 어려운 경우 재활 치료 등을 통해 운동을 해도 좋습니다. 음식 중에서는 파킨슨 병에서 피해야 하는 음식이나 파킨슨병에 특별히 좋은 음식은 없습니다. 균형 잡힌 식단으로 일반적으로 추천되는 식생활을 하시면 됩니다. 고단백 식이를 하면 레보도파 약물 흡수가 방해되어 약효가 잘 나지 않는 경우가 있는데, 이런 환자들은 고단백 식이를 피하거나, 약 복용을 식전에 해야 합니다.일반적으로 흔히 처방되어 사용되는 약물 중에 파킨슨 환자에 해로울 수 있는 약물들도 있습니다. 따라서, 신경과 외의 다른 과에서 약을 처방 받는 경우 파킨슨 약을 복용중임을 밝혀야 하고, 다른 과 약 내용을 파킨슨 병을 치료하는 의사에게도 알려야 합니다.중기 이후 단계의 파킨슨병 환자는 넘어지기 쉬우므로, 집 안이나 침실, 화장실 등 좁은 공간에서 종종걸음을 걷다가 넘어지지 않도록 조심해야 하며, 걸려 넘어지기 쉬운 물건들이나 넘어지면서 부딪혀 다칠 수 있는 가구 등은 환자가 주로 다니는 길목에서는 치우는 것이 좋습니다. 균형 장애가 있는 환자는 지팡이나 보행기 등의 보조기구를 사용하는 것이 좋습니다. 넘어져 다쳐 골절상 등을 입어 수개월 이상 운동을 못하고 누워 있게 되면 그 동안 운동 기능이 더 떨어지므로 넘어져 다치지 않도록 주의를 해야 합니다.