[수술＆질병명] 췌장암

췌장암이란 췌장에 생긴 암세포로 이루어진 종괴(종양덩어리)입니다. 췌장암에는 여러 가지 종류가 있는데 췌관세포에서 발생한 췌관 선암종이 90% 정도를 차지하고 있어 일반적으로 췌장암이라고 하면 췌관 선암종을 말합니다. 그 외에 낭종성암(낭선암), 신경내분비종양 등이 있습니다. 1-1) 췌장의 기능 ① 췌장액 분비(외분비) 탄수화물, 지방, 단백질을 분해하는 강력한 소화효소이자 위산을 중화시키고 췌관을 통해 십이지장으로 분비 ② 호르몬 분비(내분비) 혈당 조절하는 호르몬인 인슐린과 글루카곤을 혈관 내로 분비 1-2) 췌장암의 종류 ① 악성 췌장 종양 췌장 종양의 85~90프로에 해당되고 60대 이후 남성에게 호발하는 췌관선암과 중년 이후 남성에게 1~2프로의 확률로 호발하는 신경 내분비 종양이 있습니다. ② 낭종성 췌장 종양 종류 및 영상학적 형태에 따라서 수술이 필요할 수도 있습니다. 50~60대 여성에게서 20~40프로 확률로 호발되며 우연히 발견되는 장액성 낭성 종양, 여성의 췌미부에 호발하고 전암병소 부위인 점액성 낭성 종양, 양성에서 악성까지 다양한 양상을 보이며 남성에게서 호발하는 전암병소의 췌관 내 유두상 점액종양, 20대 젊은 여성에게 5프로 확률로 호발되며 수술이 가능한 고형 가유두상 종양이 있습니다.

췌장암의 명확한 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 다른 암에 비해 암 발생 원인으로 작용되는 암 전 단계의 병변도 뚜렷하지 않습니다. 췌장암이 발생하기 쉬운 요인에는 45세 이상의 연령, 흡연 경력, 오래된 당뇨병 등이 있습니다. 최근에는 만성 췌장염 및 일부 유전질환에서 췌장암 발생률이 증가한다고 알려져 있습니다. 췌장암 환자 중 약 5~10%는 유전 소인을 가지고 있는데, 췌장암 환자에서 췌장암의 가족력이 있는 경우는 약 7.8% 정도로 일반인에서의 췌장암 발생률 0.6%에 비해 빈도가 높습니다. 췌장암이 잘 발생한다고 알려진 유전 질환으로는 유전 췌장염, 모세혈관 확장성 운동실조증, (ataxia-telangiectasia, AT), 유전성 비용종성대장암, 폰 히펠-린다우 증후군(Von Hippel-Lindau syndrome) 등이 있습니다. 이런 유전 질환에서 췌장암 발생이 증가하는 원인은 아직 명확하지 않습니다.

췌장암의 증상은 비특이적으로, 여러 가지 췌장 질환에서 볼 수 있는 증상이 나타날 수 있으며, 복통, 식욕부진, 체중감소, 황달 등이 가장 흔한 증상입니다. 종양의 위치와 크기, 전이 정도에 따라 다르게 나타나는데, 췌장암 환자의 대부분에서 복통과 체중 감소가 나타나고, 췌두부암 환자의 대부분에서 황달이 나타납니다. 췌장의 체부와 미부에 발생하는 암은 초기에 거의 증상이 나타나지 않아 시간이 지나서 발견되는 경우도 많습니다. 이 외에도 지방의 불완전한 소화로 인해 기름진 변의 양상을 보이는 지방변 또는 회색변, 식후 통증, 구토, 구역 등의 증상이 있으며, 당뇨병이 새로 발생하거나 기존의 당뇨병이 악화되기도 하고, 췌장염의 임상 증상을 보이기도 합니다. 소수의 환자에서는 위장관 출혈, 우울증이나 정서불안 등의 정신장애, 표재성 혈전성 정맥염이 나타나기도 하며 허약감, 어지러움, 오한, 근육경련, 설사 등의 증상이 드물게 나타날 수 있습니다.

현재까지 췌장암 조기 진단을 위한 효과적 선별 검사는 없습니다. 5년 생존율이 5프로 이하로 예후가 나쁘기도 하고, 암이 진행된 후에 발견되는 경우가 많기 때문에 발견 당시에도 수술 절제가 가능한 경우가 20프로 이내, 육안으로 보기에 완전히 절제되었다고 해도 미세 전이에 의해 재발율이 높고 생존율 향상이 적으며, 항암제 및 방사선 치료에 대한 반응이 낮습니다. 결국 생존율을 향상시킬 수 있는 가장 중요한 방법은 증상이 없거나 비특이적일 때 조기 발견하여 수술하는 것입니다. 그러나 췌장은 후복막에 다른 장기들에 둘러 싸여져 있고, 초기에 증상이 거의 없어 조기 진단이 매우 어렵습니다. 현재 췌장암의 진단을 위해 사용하는 검사들은 복부 초음파, 복부 전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP), 내시경 초음파(EUS), 양성자방출 단층촬영(PET), 혈청종양 표지자(CA19-9) 등이 있습니다. 췌장암에는 여러 가지 종류가 있는데 췌관세포에서 발생한 췌관 선암종이 90% 정도를 차지하고 있어 일반적으로 췌장암이라고 하면 췌관 선암종을 말합니다. 그 외에 낭종성암(낭선암), 내분비종양 등이 있습니다. 복부 초음파 검사는 통증이 있거나 황달이 있는 환자에서 담석증을 감별하기 위해 일차적으로 시행합니다. 췌장 종양이나 담관 확장, 간전이 등을 확인할 수 있고, 조영제를 사용할 필요가 없는 장점이 있지만 검사자에 따라 정확도가 다르고, 비만 정도, 장내 공기 등에 의한 검사 상의 제약이 있습니다. 복부 전산화 단층촬영(CT)은 췌장암을 진단하거나 병기를 측정하는데 초음파보다 유용한 검사로, 검사자에 따른 오류가 적어 병변을 객관적으로 관찰할 수 있고 크기가 작은 암도 발견할 수 있다는 장점이 있습니다. CT로 진단이 불확실한 경우 MRI가 추가적인 도움이 될 수 있습니다.  내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 모든 경우에 시행하는 검사는 아니며, 황달에 대한 치료로 내시경적 담즙 배액술을 위해 주로 이용됩니다. 이 외에도 CT에서 애매한 경우이거나 십이지장과 유두부의 관찰이 필요한 경우, 췌액의 채취가 필요한 경우, 췌관 내 생검과 세포진 검사가 필요한 경우에 선택적으로 시행합니다. 최근 많이 시행되고 있는 내시경 초음파 검사는 췌장 종양과 만성 췌장염의 구별이나 2cm 이하의 작은 종양의 진단 및 췌장암의 병기 결정 등에 일반 초음파 검사나 CT 검사보다 유용할 수 있는 검사가 될 수 있지만 명확하진 않습니다. 다만, 내시경 초음파를 이용한 췌장 조직검사가 가능하기 때문에 췌장암의 조직학적 진단이 필요한 경우에 매우 유용한 검사법입니다. PET는 췌장암 세포에서 당 대사가 증가되어 있는 것을 이용한 검사 방법으로 췌장암과 췌장염의 감별에 도움이 될 수 있으며, 잠재 전이 병소의 발견이나 수술 후 재발 판정 등에 이용할 수 있습니다. 췌장암과 관련되어 가장 흔히 사용되는 종양 표지자는 CA19-9이지만, 특이도가 낮아 위양성이 많고, 췌장암 이외에도 담도를 포함한 소화기계의 암에서 모두 상승될 수 있으며 담관염과 담도 폐색이 있는 경우에도 상승될 수 있습니다. 조기암에서는 정상인 경우가 많으므로 조기 진단에 사용할 수 없지만, 췌장암의 예후와 치료 후 추적검사에 사용할 수 있습니다.

크게 수술과 항암화학요법, 방사선 치료로 나뉩니다. 그 중에서도 가장 효과적인 치료는 수술적 절제입니다. 그러나 이러한 근치 수술(완치를 위한 수술)은 췌장암 환자의 20~25% 정도에서만 가능하며, 실제로는 대개 황달이 초기 증상으로 나타난 췌장 두부에 종양이 있는 환자에 국한되는 경우가 대부분입니다. 외과적인 절제가 불가능한 췌장암 환자의 평균 생존기간은 약 6개월이며, 이러한 환자 치료의 주된 목적은 환자의 증상을 완화시키고, 생존기간 중 삶의 질을 향상시키는 것입니다. 췌장암의 치료 방법은 암의 크기, 위치, 병기, 환자의 나이와 건강상태 등을 고려하여 한 가지 혹은 경우에 따라 여러 방법을 병합하여 치료하기도 합니다. 5-1) 수술적 치료 일반적으로 수술적 치료가 가능한 소견은 1) 췌장 외 다른 곳으로의 전이가 없고 2) 상장간막 정맥과 간문맥 연결 부위에 침윤이 없으며 3) 복강동맥이나 상장간막 동맥으로 암의 침범이 없는 경우입니다. 췌장두부나 구상돌기에 암이 위치한 경우에는 췌십이지장 절제술, 체부나 미부에 있을 경우 원위부췌 절제술을 시행하게 되고, 경우에 따라 두 부분을 모두 절제하는 췌장 전절제술을 시행할 수 있습니다. 각각의 경우에 췌장의 주요 인접 혈관인 간문맥 또는 상장간막 정맥, 상장간막 동맥 합병 절제하는 수술이 추가될 수 있습니다. 또한 주위 림프절이나 연부 조직의 절제 정도에 따라 확대췌장 절제술을 시행할 수 있습니다. 5-2) 항암 화학요법 항암 화학요법은 진행성 췌장암이나 수술 후 췌장암의 치료에 이용합니다. 진행 췌장암이라는 것은 국소 진행 혹은 전신적으로 진행된 췌장암을 말합니다. 이러한 진행 췌장암 치료에서 항암 치료의 목적은 암의 진행을 억제하여 환자의 증상을 호전시키고, 삶의 질을 향상시키며, 궁극적으로는 환자의 생존 기간을 연장시키는데 있습니다. 췌장암의 암 종괴(종양덩어리) 조직이 주로 섬유조직으로 이루어져 있고 암세포는 일부에 불과하여 항암 치료 후 암에 대한 치료 반응을 평가하는 데 어려움이 있는데다가, 췌장암은 비교적 항암 치료가 잘 듣지 않는 암으로 알려져 있어 오랫동안 췌장암에 대한 항암치료를 적극적으로 시행하지 않았습니다. 그러나 췌장암에 대한 항암 치료가 임시적 치료에 비해 효과가 있다고 밝혀지게 되면서 지금은 진행 췌장암의 치료에 항암 치료가 적극적으로 이용되고 있습니다. 수술적 절제가 불가능한 췌장암의 1차 항암 치료제 선택은 5-FU 또는 젬시타빈(gemcitabine)이 근간을 이루고 있으며 FOLFIRINOX, Gemcitabine+Abraxane이 기존의 항암제에 비해 우월한 효과를 나타내고 있어 1차 표준 항암제로 자리잡았습니다. 그러나 이러한 치료는 효과가 좋은 만큼 항암 관련 부작용 발생 가능성도 높아 전신상태가 양호하고 활동도가 좋은 환자를 대상으로 가능합니다. 전신상태가 좋지 않을 때에는 gemcitabine 단독 또는 erlotnib과의 병합 요법, 경구 TS-1 등을 사용해 볼 수 있습니다. 이외에도 nanoliposomal irinotecan이 췌장암에서 효과적임이 확인되어 2차 이후의 치료제로 고려될 수 있습니다. 수술적 절제 후 재발을 막기 위한 보조항암 치료 방법으로는 5-FU 혹은 젬시타빈 투여가 권장되며 최근 FOLFIRINOX 가 젬시타빈 보다 우월하다는 보고가 있으나 항암 관련 부작용이 더 많은 것으로 알려져 있습니다. 5-3) 방사선 치료 췌장암의 치료는 전통적으로 보조 요법으로써 방사선 치료가 시행되어 왔습니다. 수술적 절제가 불가능한 국소 진행성 췌장암에서 절제 가능을 목적으로 방사선 치료를 하거나 수술 후 재발을 막기 위한 보조요법으로 항암 화학치료와 병행하여 방사선 치료가 시도되고 있으며, 암의 골 전이, 뇌 전이 등이 동반되는 경우에는 증상 완화를 위한 목적으로 이용되고 있습니다. 5-4) 보존 치료 담관이 막혀 생기는 폐쇄성 황달은 내시경을 통해 담관에 스텐트를 삽입하여 치료할 수 있습니다. 췌장암으로 인한 통증은 매우 심하나 90% 정도의 환자는 먹는 진통제로 호전되며, 약물 치료에도 통증이 조절되지 않는 경우에는 초음파 내시경 혹은 경피적으로 복강 신경총에 신경 마취를 시도하기도 합니다.

췌장암은 초기에 증상이 없고 아직까지 효과적인 선별 검사법이 개발되지 않아 질병이 진행된 후 진단되는 경우가 많습니다. 따라서 진단 당시 40~50%에서 원격 전이가 발견되고, 원격 전이가 없더라도 급격한 임상 경과를 보여 5년 생존율이 5%에도 이르지 못합니다. 췌장암의 예후에 영향을 미치는 인자 중 수술 중 인자로 수술 절제면의 잔존 종양 여부, 수술 중 수혈 여부, 수술자의 경험 등이 있습니다. 수술 후 인자로는 종양의 크기, 림프절 전이, 원격 전이 등이며, 그 외에 혈관 침범 여부, 잔여 종양 여부, 분화 정도가 있습니다. 췌장 수술 관련하여 합병증 발생 빈도도 30% 정도로 높게 알려져 있습니다. 4기 췌장암은 치료를 하지 않는 평균 생존기간이 6개월 미만이나 최근 다양한 항암화학요법의 개발로 생존 기간이 1년 정도로 2배 가까이 연장되었습니다.

아직까지 췌장암을 예방하기 위한 뚜렷한 예방 수칙이나 권고 기준은 없으며, 다만 위험 요인으로 알려진 것들을 일상생활에서 회피하여 예방하도록 권장됩니다. 예를 들어, 흡연자가 췌장암에 걸리는 확률이 비흡연자보다 2~5배가량 높고 다른 기관에 암이 생길 확률도 높아지므로 금연은 다른 암에서와 같이 췌장암의 예방에 필수적입니다. 고지방, 고칼로리 식이를 피하여 비만을 방지하고, 과일과 채소를 중심으로 하는 식생활 개선과 적당한 운동은 암을 예방하는 좋은 습관입니다.

췌장암은 일반적으로 다른 암에 비해 예후가 좋지 않으나 그럴수록 환자 자신과 가족, 의료진이 함께 수술, 재발 방지, 방사선 치료, 항암 화학요법 등의 치료에 잘 적응하도록 노력해야 하며 지속적인 추적 진료가 이루어져야 합니다. 암 환자라고 해서 일상생활에 구애를 받을 필요는 없으나 암이라는 질병에 대한 심리적 압박감과, 질병 경과와 치료 과정에서 발생하는 여러 가지 신체적 불편감 때문에 변화와 어려움을 겪게 되는 수가 있으며, 때로는 심한 불안감과 우울증, 분노를 느끼기도 합니다. 수술적 치료 후에는 가능한 정상적인 생활을 유지하면서 희망을 갖는 것이 중요합니다. 췌장은 소화액을 생성하여 분비하는 곳이므로 췌장에 이상이 생기면 음식물의 소화가 잘 이루어지지 않습니다. 또한 치료 도중에 부작용으로 나타날 수 있는 구역, 구토, 구강 궤양 등으로 음식물을 섭취하기 힘들어질 수 있습니다. 충분하지 못한 영양 상태는 치료 효과를 저해할 수 있고 환자의 전반적인 건강 상태를 악화시키므로 환자에게 체중 변화와 탈수 증상이 나타나지 않는지 주의 깊게 관찰해야 합니다. 지방의 섭취를 줄이고 소화가 잘되는 부드러운 고열량의 음식을 조금씩 자주 섭취하는 것이 좋습니다. 또한 췌장암 수술 후 인슐린 분비가 현저하게 줄어듦으로 인해 당뇨가 나타날 수 있습니다. 당뇨를 진단받은 경우 적절한 혈당 조절을 위해 치료와 함께 식이요법을 병행해야 합니다.