[수술＆질병명] 협심증

심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥; coronary artery)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동합니다. 동맥경화증, 혈전증, 혈관의 수축 및 연축(spasm) 등의 원인에 의해 3개의 관상동맥 중 어느 한 곳에서라도 급성이나 만성으로 협착(수축 등의 원인에 의해 혈관 등의 통로의 지름이 감소하는 것)이 일어나는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 혈류 공급이 감소하면서 산소 및 영양 공급이 급격하게 줄어 들어 심장근육이 이차적으로 허혈 상태에 빠지게 됩니다. 이러한 상황을 협심증이라고 합니다.

심장은 크게 3개의 관상동맥을 통해서 산소와 영양분을 공급받고 일생 동안 혈액을 전신으로 펌프질하는 중요한 기관입니다. 따라서 관상동맥에 이상이 생기는 경우에는 심장, 보다 정확하게는 심장근육이 이차적으로 영향을 받을 수밖에 없습니다. 관상동맥의 가장 안쪽 층은 내피 세포로 둘러 쌓여 있는데, 이 내피 세포가 건강한 경우에는 동맥경화증이나 혈전 등으로 인한 협착 및 폐색이 잘 일어나지 않도록 구성되어 있습니다. 그러나 내피세포가 손상되고 기능이 떨어지면 관상동맥 안을 흘러가던 혈액 속에 포함된 혈소판 및 대식세포가 활성화되면서 만성적으로 동맥경화증이 진행되고, 이에 더하여 동맥경화반이 파열되면 급성으로 혈전증이 잘 생기게 됩니다. 이러한 협착에 의해 관상동맥의 70% 이상이 막히게 되면 심근의 일부가 허혈 상태에 빠지게 되고 관상동맥의 혈류가 원활하지 않아 흉통 등의 증상을 일으키는 협심증이 생깁니다. 다음과 같은 인자들은 이러한 상황을 잘 유발시킬 수 있는 위험 인자들입니다. - 고령 - 흡연 - 고혈압 : 혈압이 140/90mmHg보다 높거나 항고혈압제를 복용하고 있는 경우 - 당뇨병 - 가족력 : 부모형제 중 남자 55세 이하, 여자 65세 이하의 연령에서 허혈성 심장질환을 앓은 경우- 이 외에 비만, 운동부족 등 한편 혈전증 또는 동맥경화증이 동반되어 생기는 혈관의 협착이 아니라 혈관이 급성으로 연축 및 수축하면서 발생하는 협심증은 따로 변이형 협심증으로 정의합니다. 이는 안정형 또는 불안정형 협심증과는 다른 병태생리적 원리에 의해 발생하며, 경과 및 치료 결과가 더 좋습니다.

환자는 대부분 급성 통증 또는 운동이나 활동 시에 발생하는 통증을 호소합니다. 대개 가슴이 쥐어짠다, 가슴이 싸한 느낌이 든다고 호소하며, 주로 가슴의 정중앙 또는 약간 좌측 부위에 통증을 호소하는 경우가 많습니다. 그러나 이러한 증상 없이도 명치가 아프다 또는 턱끝이 아프다라고 호소하는 경우도 있고, 전형적이지는 않지만 속이 아프다, 가슴이 쓰리다고 호소하는 환자도 있습니다. 흉통은 호흡곤란을 동반하는 경우가 많으며, 좌측 어깨 또는 좌측 팔의 안쪽으로 퍼지는(방사) 경우도 있습니다. 대개는 운동이나 활동을 할 때, 감정적인 스트레스를 받을 때 유발되는 경우가 많지만 관상동맥의 협착 정도가 아주 심하거나 급성으로 혈전이 생기는 경우에는 휴식 시에도 유발될 수 있으므로 이와 같은 경우는 특별한 주의가 요구됩니다.흉통의 지속 시간은 대개 5분 이내이고, 30분 이상 지속되는 경우는 거의 없습니다. 또한 급성 심근경색증과는 달리 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여하면 통증이 호전되거나 소실되는 경우가 많습니다. 드물지만 경우에 따라서는 급성으로 광범위한 부위에 걸쳐서 심근 허혈이 발생할 수 있습니다. 그로 인해 흉통을 호소하면서 갑작스런 실신이나 심장마비로 응급실에 내원하는 경우도 있습니다.

협심증에는 세 가지 형태가 있는데, ① (만성)안정형 협심증 : 동맥경화증 때문에 만성적으로 협착이 되어서 생기는 협심증 ② 불안정형 협심증 : 죽상경화병변이 파열되어 혈전이 생겨서 급작스럽게 협착이 심해져서 생기는 협심증 ③ 변이형(이형성) 협심증 : 죽상경화병변이 별로 없음에도 불구하고 혈관의 연축에 의해 혈류 장애가 발생하여 초래되는 협심증 기본적인 병력 청취와 이학적 검진과 더불어 심전도를 비롯한 여러 가지 검사를 시행하여 진단합니다. 특징적이고도 전형적인 증상을 호소하는 환자는 병력만으로도 강력하게 의심해 볼 수 있습니다. 대개 외래에서 심장초음파를 시행하여 기본적인 심기능을 확인하고 이에 부가적으로 운동부하검사를 시행합니다. 이러한 검사에서 협심증이 의심된다면 확진은 급성심근경색증과 마찬가지로 심혈관조영술을 시행하여 확인합니다. 심장초음파를 시행하는 목적은 기본적인 심기능을 확인하고 협심증 이외에 심장에 있을 수 있는 다른 질환 여부를 가려낼 뿐만 아니라 나중에 심혈관성형술이나 스텐트삽입술 또는 관상동맥 우회로 수술을 시행할 때 예후를 평가하는 데에 중요한 역할을 하기 때문입니다. 심장초음파에서 이상이 없는 경우도 많은데 이는 많은 환자가 운동 시 흉통을 호소하는 데에 비해서 심장초음파는 가만히 누워서 휴식 시에 시행하기 때문입니다. 따라서 심장에 인위적으로 부하를 가하여 관상동맥의 예비능을 평가하는 방법을 부가적으로 이용하는데 이를 운동부하검사라고 합니다. 그 방법에는 런닝머신을 이용한 답차 검사(treadmill test), 핵의학 동의원소를 이용한 심근 단일광자단층촬영(심근 SPECT), 도부타민 부하 심초음파(dobutamine stress echocardiography)가 비교적 흔하게 이용되는 운동부하검사법입니다. 심혈관조영술은 협착 또는 폐쇄된 혈관을 찾아서 그 정도와 부위를 진단할 수 있어서 확진검사로 이용됩니다. 최근에는 심혈관조영술 도중에 혈관 내 초음파 등을 이용하여 보다 정밀하게 협착의 정도를 평가하기도 합니다. 뿐만 아니라 조영술 후에 심혈관성형술 또는 스텐트삽입술을 시행할 수 있으므로 치료적인 의미도 함께 가지고 있습니다.

협심증의 치료는 크게 약물치료와 협착이 심한 혈관을 넓혀주는 관혈적 치료로 나뉩니다. 협심증 중에서 최근에 통증이 심해지거나 휴식 시에도 통증이 있는 경우, 즉, 불안정형 협심증은 심근경색증의 바로 전 단계이기 때문에 심근경색증에 준해서 관리하고 치료해야 합니다. 따라서 최근에는 불안정형 협심증과 심근경색증의 병태생리가 같다고 하여 급성 관동맥증후군으로 통칭합니다. 심혈관성형술 및 스텐트삽입술은 요골 또는 대퇴동맥을 통하여 심혈관조영술을 시행하여 폐색 또는 협착된 혈관을 찾아낸 후 혈관 안으로 도관을 삽입하여 풍선과 스텐트라는 철망을 이용하여 혈관을 넓히는 시술입니다. 대부분의 병원에서 1주일 이내에 퇴원할 수 있으며 빠르면 이튿날 퇴원할 수도 있습니다. 또한 혈관이 매우 좋지 않거나 심혈관성형술 및 스텐트삽입술을 시행하기에 적절하지 않은 경우에는 관상동맥우회로 수술이 대안이 될 수 있습니다. 협심증에 대한 약물 치료는 향후 협심증이 재발하지 않고 심근경색증으로 발전하는 것을 방지하는 데에 초점이 맞춰집니다. 또한 스텐트를 삽입한 경우에는 혈관 내 스텐트에 치명적인 혈전이 생겨서 혈관이 다시 막히는 상황을 예방하는 것도 중요한 약물 치료 목적 중의 하나입니다. 대부분의 환자들은 아스피린을 포함하여 심장 보호 효과가 부가적으로 있는 혈압약을 복용하게 되며 고지혈증 약물 그리고 당뇨가 있는 경우에는 먹는 혈당강하제나 인슐린을 처방 받게 됩니다. 또한 니트로글리세린(nitroglycerin) 등의 혈관확장제가 추가될 수 있습니다.

치료하지 않으면 안정형 협심증은 불안정형 협심증을 거쳐 심근경색증으로 진행될 수 있습니다. 그 이유는 안정형 협심증을 초래하는 동맥경화증이 점점 심해지면서 동맥경화반이 파열될 수 있는 위험성이 높아지기 때문입니다. 특히 휴식 시 흉통이 있거나 최근에 점점 심해지는 흉통은 불안정형 협심증을 의미하므로 매우 주의를 요하는 증상입니다. 심근경색증으로 발전하게 되는 경우 심장기능이 저하되면서 심부전, 급성 심장발작 등의 위험한 상황이 초래될 수 있기 때문에 협심증의 초기 단계부터 약물치료 및 필요 시 심혈관성형술이나 스텐트삽입술이 요구됩니다.

위험인자의 철저한 예방이 필수적입니다. 매일 30~40분씩 운동하고 금연하는 건강한 생활습관이 예방에 많은 도움이 됩니다. 중요한 식습관으로는 저지방식이와 함께 신선한 채소와 과일을 섭취하는 것이 예방에 매우 좋습니다,

심근경색증, 협심증을 비롯한 허혈성 심질환을 예방하는 것은 그 위험 인자를 관리하는 것입니다. 즉, 고혈압과 당뇨병의 관리를 철저히 하고 금연하며 적절한 체중을 유지하는 것이 중요합니다. 또한 고지혈증이나 고콜레스테롤혈증이 발견되면 의사를 방문하여 치료 여부를 판단하도록 합니다. 이러한 위험 인자들은 약물치료뿐만 아니라 반드시 식이요법을 비롯한 생활습관의 관리가 필수적입니다. 생활요법의 기본은 3-3-3 원칙으로 설명할 수 있습니다. ① 식이요법은 소식, 채식, 저염식의 3요소가 있으며, ② 운동요법은 운동 전 3분 예방체조, 한 번에 30분 이상, 일주일회 3일 이상을 하는 것이 좋으며, ③ 생활철학은 금연, 이상적 체중 유지, 심리적 스트레스 해소의 3요소가 중요합니다.심근경색증/협심증이 발견되는 환자들은 저염식과 저콜레스테롤식을 할 것을 권장합니다. 하루에 염분 10g 이하로 줄이는 것이 좋은데 김치 등의 염장 식품을 즐겨 먹는 한국인의 평균적인 식단에 20~25g 의 염분이 포함되어 있다는 점을 감안하면 염분 섭취를 상당량 줄여야 합니다. 저콜레스테롤식에는 기름기가 많은 고기(예: 삼겹살, 닭껍질 등)와 튀김, 기름기가 많은 국이나 탕, 계란 노른자 등의 섭취를 줄이는 것이 포함됩니다. 생선, 특히 등푸른 생선은 콜레스테롤을 낮추는 불포화지방산의 함량이 상대적으로 높기 때문에 육류의 좋은 대안이 될 수 있습니다. 또한 신선한 채소와 과일은 칼로리 함량이 상대적으로 낮아서 체중 감량에 효과적일 뿐만 아니라 콜레스테롤을 낮출 수 있는 일석이조의 효과가 있기 때문에 권장됩니다.