[수술＆질병명] 폐색전증

폐는 몸에 필요한 가스 교환을 하는 것이 주된 기능이며, 이를 위하여 폐에는 우심실로부터 나오는 폐동맥이 폐 전체에 걸쳐 분지되어 있으며 이후 모세혈관을 지나 가스 교환을 하고 난 후 폐정맥을 통해 좌심방으로 들어가게 됩니다. 이때, 다리에 위치한 깊은 부위의 정맥(심부 정맥)에 혈전(혈관 안에서 혈액이 부분적으로 응고된 것)이 생기고 이것이 우심방, 우심실을 경유하여 폐의 혈관으로 이동하여 폐의 혈관을 막은 상태를 폐색전이라 합니다. 즉, 색전이라는 용어는 혈전이 혈관을 타고 이동하여 체내의 다른 혈관을 막아 일으키는 병적인 상태를 일컫습니다. 폐동맥 가지가 핏덩어리로 막히고 막힌 부위에 공기가 들어와도 기체 교환이 잘 이루어지지 않으면 핏속의 산소가 부족해집니다. 그리고 폐 순환 중 오른쪽 심장에서 피를 보낼 때의 저항이 높아져 심장에도 부담이 가해집니다.

폐색전증을 유발하는 위험 요인으로는 고령, 수술, 외상, 부동, 마비, 암 또는 항암 치료, 색전증의 과거력 및 가족력이 있습니다. 이외에 임신 또는 최근 출산력, 경구 피임약 복용 또는 호르몬 대체 요법, 심부전, 호흡 부전, 신부전 등 내과적 질환이 있으며 비만, 흡연, 중심 정맥관 등도 유발 요인입니다. 그중에서도 외상, 수술, 움직임 제한, 임신, 산후기간과 같은 과응고 상태(hypercoagulability, 혈액이 지나치게 쉽게 굳어버리는 상태)가 폐색전증의 가장 흔한 원인이라고 할 수 있습니다. 주위에서 볼 수 있는 가장 흔한 경우는 입원하여 누워있던 환자가 갑자기 숨이 차서 의뢰된 경우입니다. 폐색전증의 위험인자는 크게 선천성 요인과 후천성 요인으로 나눌 수 있는데 후천성 요인이 더 크게 작용합니다. 이러한 위험인자들이 선천성이든 후천성이든, 독립적으로 작용하는 것이 아니라 여러 요인이 동시에 작용하기 때문에 위험 인자를 많이 가진 환자일수록 폐색전이 더 잘 발생합니다. 따라서, 위험 인자를 잘 알아두는 것이 자신에게 폐색전증이 발생할 가능성을 예측하고 적극적인 예방조치를 취하는 데 도움이 됩니다. 1) 선천적 위험요인 우리 몸은 상처가 생기면 혈전이 생겨 출혈이 지속되는 것을 막아주는 혈액 응고 시스템을 가지고 있는데 이 체계에 장애가 생기면 혈액의 응고나 출혈에 장애를 나타냅니다. 이 질환들은 혈액 내 특정 요소의 결핍이 원인이며 유전이 대부분이며, 서구에서는 폐색전증의 발병 중 5분의 1을 차지한다고 합니다. 2) 후천적 위험요인 환자가 잘 움직이지 못하는 상태에 있거나 수술을 한 경우, 뇌졸중이나 임신, 척수 장애, 울혈성 심부전 또는 장시간의 비행기 여행 등은 정맥피가 정맥 내에 머무르는 저류와 연관이 있는 위험인자이고 외상이나 염증 등은 혈관 손상과 관련이 있습니다. 또한, 암이나 경구 피임약 등은 혈액의 과도한 응고 상태를 만들어 색전의 위험을 증가시킵니다. 40세 이상의 나이도 위험 인자가 됩니다. 알려진 위험인자들을 정리하면 다음과 같습니다. - 고령, 이전의 심부정맥 혈전의 기왕력, 수술, 고정된 자세, 외상, 암, 항암제, 뇌졸중, 척수 손상, 중심 정맥주사, 경구 피임약, 호르몬 치료, 임신, 심근경색증, 울혈성 심부전, 혈전정맥염, 흡연, 비만, 비행기 여행, 신증후군 등

갑자기 시작된 호흡곤란이 가장 흔한 증상이며 빠른 호흡이 가장 흔한 징후입니다. 호흡곤란, 실신, 혹은 청색증은 대량의 폐색전증을 나타내며, 흉막성 통증, 기침, 객혈은 흔히 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐색전증을 암시합니다. 신체 검진에서 젊고 건강했던 환자는 대량의 폐색전증에도 단지 불안해 보이기만 할 수가 있어 주의가 필요한데, 이런 환자는 중등도의 운동 시에만 호흡곤란을 호소하는 경우도 있어 진단이 애매한 경우가 많습니다. 빠른 맥박(빈맥), 미열, 목 정맥의 확장, 특징적인 청진 소견 등과 같은 전형적인 징후가 없는 경우도 있고, 때로는 기이성 서맥(느린 맥박)이 있을 수도 있습니다. 애매한 가슴의 통증(흉통)을 호소하는 고령 환자의 경우 우심실 기능에 이상이 없을 때 폐동맥 색전증의 진단은 더욱더 어려울 수 있습니다.

중환자들의 경우, 증상을 표현하기도 힘들고 검사를 위해 중환자실 밖으로 이동하는 것 자체가 위험할 수 있기 때문에 진단 자체가 어렵습니다. 임상 증상은 매우 다양해서 비특이적이며 일반적으로 실시하는 혈액 검사만으로는 폐색전증을 진단하기 어렵습니다. 폐 환기-관류 스캔은 흔히 쓰이는 검사법으로 폐색전증의 가능성을 진단하는 정도의 역할을 합니다. 폐동맥 조영술이 가장 좋은 방법이기는 하지만 위험성이 높기 때문에 실제 임상에서 흔히 쓰이지는 않습니다. 최근에는 컴퓨터 단층촬영 기술의 발달로 비침습적이면서도 정확도를 향상시켜 폐색전증 진단에 활용하고 있습니다. 일부 검사법들은 장비의 미흡이나 시행 의사의 숙련도 등의 문제 때문에 일부 병원에서만 시행됩니다. 최근에 여러 정확한 진단법들이 유용하게 쓰이고 있지만, 여전히 임상 경험이 폐색전증의 진단에 가장 중요한 요소입니다.

합병증이 없는 폐색전증의 경우 비교적 치료가 간단합니다. 그러나 중환자의 경우는 환자의 상태에 따라 치료 방법이 달라집니다. 폐색전증의 치료 목표는 사망을 방지하고 재발과 폐색전으로 인한 폐동맥 고혈압과 같은 합병증 발생을 줄이는 것입니다. 폐색전증이 진단되면 먼저 혈전이 떨어져 나가지 않도록 안정을 취하게 하고 저산소증이 있는 경우 산소를 공급하고 진통제를 투여하는 등의 기본적인 처치를 합니다. 폐색전증의 치료 방법은 혈전이 막고 있는 부위와 정도에 따라 달라집니다. 지속적인 헤파린 정맥 주입이나 주사 요법을 사용할 수 있습니다. 헤파린은 빠른 시간 안에 효과를 발휘하는 항응고제입니다. 이는 기존의 혈전이 커지지 않도록 하는 동시에 새로운 혈전이 형성되지 않도록 막아줍니다. 아울러 와파린과 같은 경구용 항응고제를 사용하는데, 와파린도 혈액을 희석하여 더 이상 응고되지 않도록 해 주지만 효과가 나타나기까지는 며칠이 걸립니다. 폐색전증이 심한 경우에는 혈전을 용해하기 위한 혈전용해제가 처방되기도 합니다.   폐로 가는 주요 동맥에 문제가 있다면 혈전을 제거하기 위해 응급 수술을 시행해야 합니다. 항응고제로 치료할 때도 혈전이 재발하면 수술을 통해 하반신에서 심장으로 가는 하대정맥에 필터를 삽입하여 혈전을 걸러내기도 합니다.

폐색전증은 치료하지 않으면 사망률이 30%에 이르고, 적절한 항응고 치료를 시행하면 사망률이 2~8%로 감소합니다. 사망까지 초래하지 않은 경우도 폐색전증은 오랜 기간 삶의 질을 떨어뜨리며, 만성 혈전색전성 폐고혈압의 경우에는 장애와 호흡곤란을초래할 수 있습니다. 폐색전증은 다음과 같은 경과를 보입니다. 1) 합병증 급성심인사, 폐쇄성 쇼크, PEA, 부정맥, 이차성 폐동맥 고혈압, 폐성심, 심한 저산소혈증, 우-좌 단락, 폐경색, 폐삼출액 2) 예후 예후 결정 인자는 기저 질환의 상태와 적절한 진단 및 치료의 유무입니다. 항응고제 치료를 받은 환자는 대부분 오랫동안 합병증을 보이지 않습니다. 항응고 요법을 지속할 환자의 36% 정도에서는 5일 후의 핵의학 검사에서 개선이 확인되었습니다. 지난 20년 동안 폐색전증의 발생률과 사망률은 점차 감소하고 있지만, 진단 후 1년 이내 사망률은 약 50% 정도로 여전히 높은 편입니다. 이를 발표한 연구에서 장기 생존자의 절반은 폐색전증보다는 다른 동반 질환으로 사망하였는데, 이는 폐색전증이 다른 심각한 질환이 있는 환자에서 더 잘 발생한다는 말입니다. 다른 합병증이 없는 폐색전증은 빨리 진단해서 항응고제 등의 적절한 치료가 이뤄진다면 치명적인 폐색전증의 위험을 줄일 수 있을 것으로 생각됩니다.

폐색전증은 입원 환자에서 발생 위험이 높으나 적절한 예방을 하면 많이 줄일 수 있으므로 적절한 예방을 하는 것이 중요합니다. 1) 비약물 요법 보행과 운동은 정맥 혈류가 정체되는 것을 막습니다. 압박 스타킹은 수술 후 환자에게 특히 효과적이며, 심장으로부터 먼 원위부의 압력은 높고 근위부로 갈수록 압력이 낮아져서 정맥혈의 정체를 막습니다. 압박 스타킹을 착용하는 것이 수술 후 정맥 혈전증을 50%나 감소시켰다는 보고가 있습니다. 2) 항응고 예방요법 ① 수술 환자의 예방요법 효과적인 예방법은 수술 전후로 항응고제를 사용하는 것입니다. 주요 수술을 받는 모든 종양환자는 혈전증 예방의 고려 대상이 됩니다. 수술 후 30일 이내 사망의 46%는 정맥 혈전증이 원인일 수 있으며, 수술 전 시작 또는 수술 후 가능하면 빨리 시작해야 합니다. 항응고요법은 7일에서 10일간 지속하며, 필요한 경우에 4주 동안 지속합니다. ② 내과 입원 환자에 대한 예방요법 내과 입원 환자들 중, 울혈성 심부전, 심한 폐 질환을 가지고 있거나 현재 활동 중인 암, 과거 정맥 혈전 색전증 경험, 패혈증, 급성 신경병이나 염증성 장 질환, 중환자실 입원환자, 뇌졸중을 가지고 있는 환자는 그 위험도를 측정하여 위험도에 따라서 예방을 위하여 항응고 요법을 시행할 수 있습니다. 또한 내과적 환자 중 위험 요소를 가지고 있으나 항응고 치료를 할 수 없는 환자에게는 비약물 요법을 사용하도록 하고 있습니다. ③ 암 환자의 예방요법 암 환자는 다른 환자들에 비해 수술 후 심부 정맥 혈전증과 폐색전증의 위험성이 각각 2배와 3배로 높고, 항암 치료를 받는 환자는 암 질환이 없는 환자에 비해 6배의 정맥 혈전 색전증의 위험성을 가지고 있습니다. 그럼에도 불구하고 암 환자의 경우에는 출혈의 위험성이 높고 예방 요법도 덜 효과적입니다. 정맥 혈전 색전증이 발생했던 암 환자의 경우에는 먹는 약보다 하루 1~2회 피부에 주사하는 저분자 헤파린의 치료가 더 효과적인 것으로 알려져 있는데, 악성 종양과 동반된 정맥 혈전 색전증이 있는 경우에는 저분자 헤파린을 사용하는 경우에 사망률을 낮추는 것으로 나타났습니다.

장기간의 비행기 탑승과 같이 움직임의 제한을 받는 상황에서는 틈틈이 스트레칭과 가벼운 체조 등으로 몸을 움직여 주는 것이 좋습니다. 장기간의 침상 안정을 하는 경우도 폐색전증의 위험을 높인다는 것을 이해하고 가능하다면 조기에 활동을 재개하는 것을 추천합니다. 피임약, 호르몬 보충 요법도 폐색전증의 위험을 높일 수 있으므로 치료에 따른 이익과 폐색전증의 위험 중 어느 것이 중요한지를 잘 판단해야 합니다. 흡연을 피하고 고혈압은 적절히 치료받아야 합니다.