[수술＆질병명] 만성췌장염

만성 췌장염의 전통적인 정의는 만성 염증, 섬유화 및 외분비와 내분비 조직의 파괴를 동반한 영구적이고 비가역적인 손상을 의미합니다. 그러나 실제 임상에서 췌장 조직을 얻는 경우가 매우 드물고, 또한 조직학적으로 만성 염증이 있어도 증상이 없는 경우가 많으며, 종종 이러한 조직 소견이 췌장의 일부분에서만 관찰되기 때문에 최근에는 만성 췌장염을 임상적인 특징과 함께 복부 초음파나 CT, MRI, 내시경 초음파 등의 영상의학적인 검사 결과를 조합해 진단하는 시도가 알려져 있습니다. 많은 연구들에서 음주가 약 2/3의 원인을 차지한다고 알려져 있고, 지역에 따른 유병률의 차이는 지역마다 음주량이 다르기 때문일 수 있습니다. 지역마다 만성 췌장염을 진단하는 기준이 조금씩 다른 것도 유병률에 차이가 생길 수 있는 이유에 해당될 수 있습니다.

만성 췌장염의 원인 중 가장 흔한 것은 음주이며, 최소 5년 이상(일부 환자에서는 10년 이상) 하루 알코올 150g 이상(대개 알코올 도수가 높은 술은 작은 잔으로, 도수가 낮은 술은 큰 잔으로 마시기 때문에 소주, 양주, 맥주 등 주종에 상관없이 한 잔의 술은 약 14g의 알코올을 가지고 있다)을 마셔야 만성 췌장염이 발생한다고 알려져 있으나 실제 술을 많이 마시는 사람들 중 3~15%만이 만성 췌장염을 앓기 때문에 다른 요인이 함께 작용할 수 있습니다. 이러한 다른 요인들에는 유전적 차이, 고지방 고단백 식이, 음주와 식이 습관, 항산화 물질이나 미량원소의 상대적인 부족, 흡연 등이 있으며, 이 중 흡연이 음주로 인한 만성 췌장염의 발생에 상관관계가 가장 높은 것으로 알려져 있습니다. 흡연은 음주와 함께 만성 췌장염을 유발시키는 요인인 동시에 그 자체가 만성 췌장염의 발생 원인이며, 췌장염으로 인한 사망률 및 췌장암과도 상관관계가 있다고 알려져 있습니다. 그 외에도 PRSS1이나 SPINK1, CFTR 유전자들이 유전성 만성 췌장염과 상관관계가 있다고 알려져 있으며, 자가 면역성 췌장염이라는 일반적인 췌장염과는 임상적, 조직학적, 영상의학적으로 구분되는 췌장염이 있습니다. 또한 종양이나 흉터, 췌석, 협착 등에 의한 췌관의 폐쇄도 만성 췌장염을 유발할 수 있다고 알려져 있으며, 그 외 원인을 알 수 없는 특발성 만성 췌장염도 있습니다.

만성 췌장염 환자의 통증은 지속적 간헐적일 수 있으며, 통증이 없을 수도 있다는 점에서 급성 췌장염과는 차이가 있습니다. 이러한 통증은 전형적으로는 등으로 방사하는 심와부(오목가슴)의 통증이나 종종 비전형적인 양상도 많아서, 우상부 등이나 좌상부 등에서 가장 심할 수도 있고, 상복부 전체에서 있을 수도 있으며, 전 흉부나 옆구리로 방사되기도 합니다. 통증의 특징은 지속적으로 깊은 곳에서 느껴지며, 제산제 등을 투약해도 좋아지지 않고, 병이 진행하면 통증이 매우 심해져 일상생활 하기가 불가능해지고 마약에 중독될 수도 있습니다. 통증 외에 나타나는 증상으로는 체중 감소, 비정상적인 변, 영양분의 흡수 장애 등이 있을 수 있고, 당뇨가 발생할 수도 있습니다.

만성 췌장염의 전형적인 세 가지 징후는 췌장 석회화, 지방변, 당뇨이나 만성 췌장염 환자의 1/3에서만 세 가지가 모두 나타납니다. 따라서 임상양상과 함께 복부 초음파나 CT, MRI, 내시경 역행성 담췌도조영술(ERCP), 내시경 초음파(EUS) 등의 영상 검사를 통해서 진단을 합니다. 세크레틴 자극검사 같은 삽관 검사는 대개 60% 이상의 췌장 외분비기능이 소실되었을 때 비정상적으로 나타나며, 만성 췌장염 환자의 약 40% 정도에서 경구 췌장효소의 투여로 호전되는 비타민 B12 흡수 장애가 나타납니다. 또한 심한 지방변이 흔히 나타나는데, 이는 경구 췌장효소의 투여로 감소시킬 수 있습니다. 혈청 트립시노겐과 D-xylose 요배출검사는 종종 췌장성 지방변 환자에게 도움이 되는데, 이는 췌장염 지방변 환자들에게서 트립시노겐치는 비정상이나 D-xylose 요배출은 대개 정상이기 때문입니다. 혈청 트립시노겐치의 감소 혹은 대변 엘라스타제의 감소는 심한 췌장 외분비부전을 강하게 시사하는 소견입니다. 한편 만성 췌장염의 영상의학적 특징은 췌장 전체에 산재한 석회화로 이것은 심각한 췌장의 석회화를 의미하며, 이러한 영상의학적 특징이 복부초음파나 CT, MRI등에 있을 경우 췌장분비기능검사는 필요하지 않습니다. 이외에 복부 초음파와 CT는 가성낭종이나 췌장암의 배제에 도움이 되며, 내시경역행성담췌도조영술과 내시경 초음파는 주췌관과 그보다 작은 췌관에 대한 정보를 제공합니다. 한편 내시경초음파는 췌장 실질을 평가하는 데 유용하기도 합니다.

만성 췌장염 환자의 치료는 두 가지 가장 큰 문제점인 통증과 영양 흡수 장애의 치료를 목표로 합니다. 간헐적 통증을 호소하는 환자에서 음주는 절대 피해야 하며 지방질이 많은 음식의 과식도 피해야 합니다. 통증이 너무 심할 경우에는 마약성 진통제를 사용해 볼 수 있으나 중독이 발생할 수 있으니 주의가 필요합니다. 통증 완화를 위한 여러 수술법이 개발되었으며 췌관에 협착이 있다면 내시경적 췌관 스텐트 삽입 또는 부분 절제술이 통증을 완화시킬 수 있으나 대부분 협착은 한 군데에 국한되어 있지 않습니다. 만약 췌관폐쇄 및 확장이 있다면 췌관의 압력을 낮춰주는 시술이 통증 완화에 크게 도움이 될 수 있으며, 췌석에 의한 췌관 폐쇄 시에는 체외충격파 쇄석술(ESWL) 및 내시경적 췌석 제거술을 시행해 볼 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 단기간의 통증 완화가 80%의 환자에서 이룰 수 있는데 비해, 장기적인 통증의 완화는 50%의 환자에게서만 이룰 수 있습니다. 따라서 일부의 환자에서는 췌장의 50~95%를 절제해야만 통증의 완화를 기대할 수 있으나, 이럴 경우 췌장의 기능이 떨어질 수 있어 췌장효소를 약제로 보충해주어야 합니다. 그 외에 내장신경절제술, 복강신경절절제술, 신경차단술과 같은 시술이 도움이 되지만 대개 일시적이어서 추천되지는 않습니다. 한편 내시경적 치료로 췌관 괄약근절개술, 협착의 확장, 결석의 제거, 췌관의 스텐트 삽입 등이 시도되고 있으나 기술적으로 매우 어려우며 합병증 발생에 주의가 필요합니다. 소화불량 및 지방변의 치료는 주로 췌장효소요법에 의존하며, 완전히 교정되지는 않더라도 호전을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 이러한 보충 요법의 가장 큰 문제점은 췌장효소제제를 샘창자(십이지장)까지 보내는 데 제한이 있다는 점과 췌장효소제가 아직 보험 처방이 되지 않는다는 점입니다. 앞서 말한 중요한 두 가지 치료 외에 당뇨에 대한 치료 역시 중요한데, 그 이유는 만성 췌장염에 걸린 환자에게 당뇨는 사망에 대한 예측 인자이기 때문입니다. 이러한 만성 췌장염환자에서의 당뇨로 인한 질병 이환과 사망은 소혈관 합병증과 치료의 합병증(예: 저혈당 등)에 의해서 일어나는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 저혈당의 합병증을 피하기 위해 너무 엄격히 혈당을 조절하는 것은 권장되지 않습니다.

만성 췌장염 환자의 삶의 질은 일반인에 비해서 매우 낮은데, 이에 가장 영향을 주는 요인은 복통과 과음입니다. 만성 췌장염으로 인한 환자의 사망률은 연령 보정한 대조군 정상인에 비해 약 3.6배라고 보고한 연구도 있습니다. 이렇듯 높은 사망률에는 지속적인 음주가 가장 큰 영향을 미치며, 사망의 원인은 췌장염 자체라기보다는 흡연, 과음, 췌장암, 수술과 같은 치료 후 합병증 등의 췌장염 외 다른 것들이라고 여겨집니다. 결과적으로 만성 췌장염 환자의 10년 생존율은 약 70%, 20년 생존율은 약 45% 정도라고 알려져 있습니다. 만성 췌장염의 합병증은 다양하며, 비타민 B12의 흡수 장애와 혈당 조절 능력의 이상과 함께, 비당뇨병성 망막 병증 역시 비타민 A 또는 아연결핍에 의해 흔하게 발생합니다. 그 외에도 고농도의 아밀라아제(췌장 분비 소화 효소)를 포함한 삼출액이 늑막, 심낭, 복막에서 발생하기도 하며, 소화성 궤양이나 위염, 십이지장으로 침식하는 가성낭종, 췌장꼬리부분의 염증으로 인한 비정맥혈전증에 의한 정맥류의 파열 등에 의해 위장관 출혈이 일어날 수 있습니다. 황달은 췌장머리부분 부종으로 인해 총담관이 압박을 받거나 총담관의 췌장머리 부위가 췌장의 부종으로 인해 압박 받을 때 일어나는 만성 쓸개즙(담즙) 저류에 의해서 발생할 수 있습니다. 이러한 만성 쓸개즙 폐쇄는 담관염을 발생시킬 수 있고, 결국 담즙성 간경변을 유발시킬 수 있습니다. 피하지방괴사는 하지에 압통을 동반한 붉은 결절로 나타날 수 있으며, 골수 내 지방괴사에 의한 이차적인 뼈의 통증도 나타날 수 있고, 팔다리 관절염증도 발생할 수 있습니다. 한편 2년 이상 경과된 만성 췌장염 환자에서는 췌장암의 발생 빈도가 증가되어 만성 췌장염 진단 후 20년이 되면 췌장암의 누적 위험률은 약 4% 정도까지 이르게 됩니다. 이외에도 현실적으로 가장 흔하고 문제가 되는 합병증은 통증 조절을 위한 마약성 진통제 사용에 의한 마약 중독이 될 수 있습니다.

환자는 절대로 술과 담배를 삼가해야 합니다. 술 때문에 췌장 외분비기능 장애가 생긴 만성 췌장염환자가 술을 지속적으로 마시면 사망률과 이환율이 현저하게 높아지며, 더불어 흡연자라면 사망률이 더 높아집니다. 술을 끊으면 통증이나 통증이 재발하는 것도 감소하기 때문에 반드시 술을 끊어야 합니다. 통증에 대해서는 진통제를 이용하여 적극적으로 조절해야 하지만, 마약성 진통제를 지속적으로 복용하는 환자는 마약에 중독이 되면서 통증이 지속될 수 있으므로 가능한 비마약성 진통제로 조절하도록 노력해야 합니다. 너무 많은 지방 식이를 피해야 하며, 적당한 지방(40% 내외), 고단백(20% 내외), 저탄수화물(40% 내외)로 구성되어야 하고, 긴-사슬 트리글리세라이드 섭취 제한이 췌장효소보충에 반응하지 않는 환자에게서 도움이 될 수 있습니다. 또한 중간-사슬 지방산을 함유한 음식의 사용은 소화에 지질분해효소를 필요로 하지 않으므로 도움이 될 수 있습니다. 일반적인 음식에는 긴-사슬 트리글리세라이드가 함유된 경우가 대부분이므로, 중간-사슬 트리글리세라이드이 많은 음식은 코코넛 오일, 팜유, 녹나무 핵과 등입니다. 병원에서는 특별히 중간-사슬 트리글리세라이드만 들어있는 수액을 사용하기도 합니다.